contoh kuisioner RS

KUESIONER

Yth. Pasien/Keluarga Pasien

RSU 

            Kuesioner ini digunakan untuk penelitian skripsi yang saya lakukan, mohon bantuannya untuk mengisi kuesioner ini.

IDENTITAS RESPONDEN

Nama               :                                                                       (tidak boleh diisi)

Umur               :           tahun

Jenis Kelamin  :

I. Petunjuk Pengisian

Para responden yang saya hormati, mohon untuk memberi jawaban dengan mencentang (√) pada jawaban yang menurut anda paling sesuai. Adapun bobot skor jawaban adalah SS (sangat setuju) = 5,  S (setuju) = 4, N (netral) = 3, TS (tidak setuju) = 2, dan STS (sangat tidak setuju) = 1.

II. Pernyataan

A. Tangibles atau Bukti Fisik

NO.	Pernyataan	SS	S	N	TS	STS
1.	Ruangan/kamar perawatan RSU PKU Muhammadiyah Purworejo bersih dan rapi.
2.	Alat-alat yang digunakan petugas medis untuk perawatan lengkap dan bersih.
3.	Penampilan petugas medis dan non medis bersih dan rapi.

B. Reability atau Kehandalan

No.	Pernyataan	SS	S	N	TS	STS
1.	Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang diberikan petugas rumah sakit cepat dan tepat.
2.	Jadwal pelayanan rumah sakit dijalankan dengan tepat (kunjungan dokter, perawatan, istirahat)
3.	Prosedur pelayanan rumah sakit yang tidak berbelit-belit.

C. Responsivenes atau Daya Tanggap

NO.	Pernyataan	SS	S	N	TS	STS
1.	Kemampuan dokter dan perawat cepat dan tanggap dalam menyelesaikan keluhan pasien.
2.	Petugas medis dan non medis memberikan informasi yang jelas dan mudah dimengerti.
3.	Petugas medis melakukan tindakan yang cepat dan tepat pada saat pasien membutuhkan

D. Assurance atau Jaminan

NO.	Pernyataan	SS	S	N	TS	STS
1.	Pengetahuan dan kemampuan para dokter menetapkan diagnosa penyakit yang tepat.
2.	Keamanan pelayanan dan kepercayaan rumah sakit terjamin.
3.	Pelayanan yang diberikan rumah sakit sopan dan ramah.

E. Empathy atau Perhatian

NO.	Pernyataan	SS	S	N	TS	STS
1.	Setiap pasien mendapatkan perhatian khusus dari rumah sakit.
2.	Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit tanpa membeda-bedakan status sosial dan lain-lain.
3.	Petugas medis mudah untuk ditemui.